医疗纠纷调解协议 篇1

　　甲方(医疗机构)：_______________

　　乙方(患者方)：_______________性别：_______________年龄：_______________

　　身份证号码：_______________住址：_______________联系电话：_______________

　　甲、乙双方就患者(身份证号码：_______________)

　　于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1.治疗经过：_______________

　　2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

　　3.补偿数额和给付方式：

　　甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_______________元。

　　4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

　　5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_______________万元。

　　6.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

　　7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：_______________(盖章)乙方：_______________(签字)(患者本人)

　　甲方代表：_______________(签字)

　　(患者家属)

　　_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

医疗纠纷调解协议 篇2

　　甲方：______________(医院)

　　乙方：______________(患方)

　　患者基本情况：

　　姓名：______性别：______年龄：______住址：______

　　住院号：______________

　　患者于________年________月________日在甲方住院，诊断为：

　　(1)____________;

　　(2)____________;

　　(3)____________。

　　住院______天，患者治疗结果：______(死亡、伤残、好转、痊愈)。

　　乙方认为______是甲方造成的。

　　甲方认为______________________。

　　经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。

　　三、赔偿款给付时间：______________

　　四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。

　　五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于________年________月________日从医院运出自行处理。

　　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付_______元。

　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

　　甲方：______________ 乙方：______________

　　见证律师(或公证)：______________

　　________年________月________日

医疗纠纷调解协议 篇3

　　甲方：________医院

　　乙方：___________

　　鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条协议相关数据如下：

　　____市20____年度职工平均工资：____元。

　　____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。

　　____市城镇居民最低生活保障金：____元。

　　第二条偿项目及计算方法(略)

　　第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：__________医院 乙方代表：________

　　日期：________ 日期：________

医疗纠纷调解协议 篇4

　　甲方： ________医院

　　乙方：________

　　鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

　　一、乙方基本情况：

　　姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____ 身份证号码：__________

　　二、甲、乙双方确认如下基本事实：

　　(略)

　　三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

　　四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：

　　给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：(略)

　　五、本协议为该纠纷的最终解决方案， 在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

　　七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：__________ 乙方(或授权代理人)： __________

　　日期：__________ 日期：__________

医疗纠纷调解协议 篇5

　　甲方： ________医院

　　乙方：________

　　鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

　　一、乙方基本情况：

　　姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____ 身份证号码：__________

　　二、甲、乙双方确认如下基本事实：

　　三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

　　四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：

　　给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：

　　五、本协议为该纠纷的最终解决方案， 在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

　　七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：__________ 乙方(或授权代理人)： __________

　　日期：__________ 日期：__________

医疗纠纷调解协议 篇6

　　甲方(医疗机构)：__________;地址：________________

　　乙方(患者):________;性别____;身份证号：____________;住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元(大写：人民币________元)

　　第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

　　第六条：协议地点________。

　　甲方代表人(签章)：________ 乙方代表人(签章)：________

　　____年____月____日 _____年____月____日

医疗纠纷调解协议 篇7

　　医疗纠纷调解协议

　　甲方（医院）：

　　法定代表人：

　　地址：

　　联系电话：

　　乙方（患方）：

　　身份证号：

　　地址：

　　联系电话：

　　患者基本情况

　　姓名： 。

　　性别： 。

　　年龄： 。

　　住址： 。

　　住院号： 。

　　患者 于 年 月 日在甲方住院,诊断为：

　　（1） ；

　　（2） 。

　　住院 天，患者治疗结果：死亡/伤残/好转/痊愈。

　　乙方认为 是甲方造成的。

　　甲方认为 。

　　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计人民币（大写） （￥ 元）。

　　三、赔偿款给付时间： 年 月 日。

　　四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

　　五、 （死亡患者）存放于太平间的尸体必须于 年 月 日从医院运出自行处理。

　　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金人民币 元。

　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报 卫生局一份。

　　签署时间： 年 月 日

　　甲方（签字或盖章）：

　　乙方（签字或盖章）：

　　=

　　年 月 日

医疗纠纷调解协议 篇8

　　_____________建筑工程公司(下称甲方)

　　_____________百货公司(下称乙方)

　　_____________建筑工程公司诉_____________百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在__________区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于__________年__________月__________日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款____________________元，于__________年__________月__________日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。经甲、乙方反复协商，达成协议如下：

　　(一)甲方同意变更__________区人民法院(__________)_____法经字第__________号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款____________________元，于__________年__________月__________日前一次付清”的决定。

　　(二)乙方于__________年__________月__________日前，付款____________________元;于__________年__________月__________日付款____________________元。

　　(三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30%计算滞纳金。

　　(四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份，交人民法院一份。

　　甲方：_______________建筑工程公司(公章)乙方：_______________百货公司(公章)

　　法定代表人：____________(章)法定代表人：____________(章)

　　__________年__________月__________日

医疗纠纷调解协议 篇9

　　甲方： 有限公司

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　乙方：___，女， 族，身份证号码： ，系___的 (亲属关系)。

　　现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权，即包括承认、放弃、变更、调解与和解)处理___死亡的相关善后事宜。

　　___，因于20__年8月24日在井下作业时发生瓦斯爆炸事故，经抢救无效死亡。___于 年 月 日出生，其原身份证号码为：，其供养亲属情况如下：

　　父亲：姓名 年龄 出生日期 职业

　　家庭住址

　　身份证号码

　　母亲：姓名 年龄 出生日期 职业

　　家庭住址

　　身份证号码

　　妻子：姓名 年龄 出生日期 职业

　　家庭住址

　　身份证号码

　　子女：姓名 年龄 出生日期 职业

　　家庭住址

　　身份证号码

　　为妥善处理___死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等费用合计人民币 万元。

　　二、付款时间与办法：甲方将上述 万元于本协议签订后 日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：

　　三、上述费用支付给乙方后，乙方负责将该 万元赔偿款项在___的供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　四、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证___的供养亲属不以任何形式、任何理由就___死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　九、 本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

　　甲 方： 有限公司(盖章) 乙方：(捺印)

　　委托代理人：

　　日 期： 日期：